5.4 根本原因分析
プロセスを非難する
プロセスを修正することで間違いを防ぐ
私たちの仕事のやり方の中で、この間違いを起こさせたのは何だろう?
＝どうしてその問題が起こったのか
どうすれば私たちは仕事のやり方を変えて、問題を起こりにくくすることができるのだろう? (p.94)
「失敗する可能性のあるものは必ず失敗する」（マーフィーの法則）
有名なアプローチ：「なぜ」と5回尋ねる
根本的で修正可能な問題を特定する (p.95)
例：コードを動く状態にするのに時間がかかる（コードが壊れている）
「人がテストを走らせていない」、ここからさらに「なぜ」を重ねた
私たちの設計では、データベース抜きでビジネスロジックをテストするのが難しいため (p.95)
特定の解決策にはまり込む（テストを走らせていない）のを、「なぜ」で抜け出す
一度にやらずに、少しずつ取り組もう。
私は簡単な問題を摘み取りながら、それと並行して、最も大きな問題を少しずつ崩していくのが好きだ。(p.95)
影響を与えていく (5.4.7)
人が常に正しいことをするのを期待するよりも、間違いを起こりにくくする方がよい。(p.96)
（バカでも使える的な考え方 (foolproof?)）